삼성화재, 365일·24시간 실시간 보상 체계 구축
네이버·토스 연계…플랫폼 기반 청구 확산
연계율 22% 그쳐…EMR 참여가 확산 변수
사진=삼성화재
실손보험 청구부터 보험금 지급까지 걸리는 시간이 평균 10분 이내로 단축되는 등 보험 보상 체계의 디지털 전환이 가속화되고 있다.
정부 주도의 청구 전산화 인프라와 보험사의 자동 심사 시스템이 결합되면서 지급 속도 경쟁이 본격화되고 있다.
삼성화재는 6일 실손보험 청구 전산화 플랫폼 ‘실손24’를 기반으로 365일·24시간 실시간 보상 체계를 구축·고도화했다고 밝혔다.
실손24를 통해 접수된 청구 건을 자체 심사 시스템과 연계해 자동 처리하는 구조를 통해 청구부터 지급까지 소요 시간을 기존 수시간에서 길게는 수일 수준에서 평균 10분 이내로 줄였다.
별도 심사가 필요 없는 건은 사고 정보 입력과 진료·약제 정보 분석이 자동으로 이뤄지고, 사전에 설정된 기준에 따라 지급 여부가 결정된다.
올해 1월에는 삼성금융 통합 플랫폼 ‘모니모’와 연계해 별도 앱 설치 없이 청구가 가능하도록 했다.
현재 삼성화재의 실손보험 청구 중 실손24 비중은 약 5% 수준이다. 이 가운데 월 약 2만7000건이 즉시 지급 처리되고 있으며, 전체 대비 2.3% 수준이다.
삼성화재 관계자는 “고객이 체감하는 보험의 가치는 빠른 보상에서 시작된다”며 “초고속 자동 보상 체계를 지속 고도화해 보다 신속하고 간편한 보험금 지급 서비스를 제공해 나갈 것”이라고 말했다.
실손24는 보험개발원이 운영하는 청구 전산화 서비스로, 소비자가 요청하면 병·의원과 약국이 진료비 영수증, 세부내역서, 처방전 등을 보험사에 전자적으로 전송하는 구조다.
이 제도는 보험업법 개정(2023년 10월)을 통해 도입됐으며, 2009년 권익위 권고 이후 14년 만에 시행됐다.
금융위원회는 2024년 10월 병원급 의료기관과 보건소를 대상으로 1단계를 시행한 데 이어, 2025년 10월부터 의원과 약국까지 확대 적용했다.
플랫폼 기반 이용도 확대되고 있다.
금융위에 따르면 지난해 11월 28일부터 네이버와 토스에서도 별도 앱 설치 없이 실손보험 청구가 가능해졌다.
향후 병원 예약부터 보험금 청구까지 연계하는 원스톱 서비스도 단계적으로 추진될 예정이다.
보험업계 전반에서도 AI 기반 자동화 경쟁이 확대되고 있다.
라이나생명은 AI 텔레마케터 기반 보험 모집 서비스를 도입해, AI가 고객에게 상품을 안내하고 가입 권유를 수행하는 구조를 적용했다.
해당 서비스는 금융당국의 혁신금융서비스로 지정됐으며, 하루 발신 건수와 연간 모집 규모 등에 제한을 두는 방식으로 소비자 보호 장치를 병행하고 있다.
신한라이프는 생성형 AI 기반 가입 설계 시스템 ‘라이프 코파일럿(LICO)’을 통해 고객 정보와 보장 조건을 분석해 설계안을 자동으로 추천하는 기능을 도입했다.
설계 과정은 자연어 기반 대화 방식으로 진행되며, 설계 시간 단축과 상담 표준화가 특징이다.
신한라이프는 별도로 AI 기반 보험금 신속지급 시스템도 운영해 평균 30분 내 처리 사례를 확대하고 있다.
DB손해보험은 음성인식(STT)과 음성합성(TTS) 기술을 적용한 AI 에이전트를 도입해 사고 접수 초기 안내와 정보 입력을 자동화했다.
고객은 대화형 인터페이스를 통해 사고 접수, 개인정보 동의, 치료 여부 확인 등을 진행할 수 있으며, 접수부터 지급까지 원스톱 처리 구조를 구축했다.
AXA손해보험은 IT 기업 SK AX와 협업해 사고 접수부터 담당자 배정, 청구 서류 입력, 보험금 산출·지급까지 전 과정을 자동화하는 시스템을 구축했다.
청구 서류는 AI 기반 광학문자인식(OCR)으로 자동 입력되며, 약관과 지급 기준도 시스템이 자동 반영되는 구조다.
보험 상품 설계와 모집 영역에서도 AI 도입이 확대되는 흐름이다.
보험사들은 상품 설계, 인수심사, 보상 등 밸류체인 전반에 AI를 적용해 비용 효율화와 업무 표준화를 동시에 추진하고 있다.
다만 실손보험 청구 전산화 확산에는 제약도 존재한다.
지난해 11월 25일 기준 전체 요양기관 10만4925개 중 실손24 연계 기관은 2만3102개로 22.0% 수준이다.
핵심 변수는 EMR(전자의무기록) 업체 참여 여부다.
의료기관이 참여 의사를 밝혀도 EMR 시스템이 연동되지 않으면 전산 청구가 불가능한 구조다.
일부 EMR 업체의 참여 지연이 확산 속도를 제한하는 요인으로 지목된다.
정부는 참여 확대를 위해 요양기관과 EMR 업체에 개발비, 유지보수비 등을 지원하고, 신용보증기금 보증료 인하와 보험료 할인 등 인센티브를 제공하고 있다.
보험업계 관계자는 “실손보험 청구 전산화와 AI 도입이 결합되면서 보험 보상 체계의 처리 속도와 효율성이 동시에 개선되는 흐름”이라고 말했다.
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