政, 자율시정 제도 및 신고포상금 제도 개선도 추진
[메디칼업저버 신형주 기자] 정부가 거짓·부당청구 의심 요양기관에 대한 현지조사 및 그 결과에 따른 행정처분을 강화할 방침이다. 또, 자율시정제도 및 신고포상금 확대 등 제도 개선도 나선다.
보건복지부는 요양급여비용 거짓·부당청구에 대한 현지조사 및 행정처분을 강화하고, 자율시정제와 신고포상금제를 확대 추진하기로 했다.
복지부는 국민건강보험법 제97조에 따른 요양기관 거짓·부당청구에 대한 현지조사를 강화한다.
현재 매월 실시하는 정기조사 이외 올해 하반기 조사 인력 확대를 통해 거짓·부당청구에 대한 집중 기획조사를 실시할 계획이다.
복지부에 따르면, 거짓청구는 적발된 부당청구 금액의 약 30%를 차지해 건강보험 재정 약화 원인으로 꼽히고 있다.
하반기 실시될 거짓·부당청구 기획조사는 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형들을 중점적으로 분석, 조사해 조사의 실효성을 높일 계획이다.
건강보험심사평가원은 부당청구 감시 정확성을 높이기 위해 인공지능(AI) 기반 부당청구감지시스템 구축을 추진한다.
현지조사를 통해 확인된 거짓·부당청구에 대해서는 현행 법령에 근거해 실효적인 징벌을 부과하고 있다.
적발된 금액은 부당이득금으로 환수하며, 최대 1년간 업무정지를 부과하고 있다.
업무정지가 어려운 경우는 과징금을 부과할 수 있으며, 과징금은 부당이득을 환수하는 수준을 넘어 총 부당금액의 5배까지 부과할 수 있다.
특히 거짓청구가 확인된 기관은 업무정지 또는 과징금 외 관련 법령에 따라 고발 조치하고 있다.
거짓청구금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위법사항을 공개하고 있다.
복지부는 정당한 현지조사를 거부한 기관은 업무정지 1년 외 업무정지 이후 모니터링을 강화하고, 재조사를 실시하는 등 제재의 실효성 확보 조치를 시행할 계획이다.
복지부는 자율점검 및 사전예방활동을 위한 제도 개선도 진행한다.
단순 실수로 잘못 청구한 경우 자율점검을 통해 부당이득금은 환수하되 행정처분은 면제해 요양기관의 자진신고를 유도하고 있다.
점검 후 5년간 모니터링을 통해 재발을 방지할 게획이다.
또 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 교육·홍보하는 사전예방 활동을 확대한다.
2025년부터 시행되고 있는 사전예방활동은 대상기관 36.6%의 청구 행태가 개선된 성과를 거뒀다.
올해는 방사선 일반영상 진단료, 비침습적 지혈용 치료재료를 대상으로 사업을 진행하고, 향후에도 지속적으로 확대할 계획이다.
신고포상금 제도 역시 개선된다. 올해는 신고가 활성화될 수 있도록 홍보를 강화하고 절차를 개선하는 등 거짓·부당청구 기관에 대한 사회적 감시망을 확대할 예정이다.
권병기 건강보험정책국장은 "실효적인 조사와 처분을 통해 거짓·부당청구 없는 정상 청구문화를 정착시킬 것"이라며 "요양기관 스스로 개선할 수 있는 기회를 부여하고, 모범적 요양기관에 대해서는 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안을 적극 추진하겠다"고 밝혔다.
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