사진=AI 생성 이미지.
건강보험심사평가원이 2026년 요양급여 적정성 평가에서 '성과 중심' 체계를 본격 도입하며 평가·보상 구조 전반에 변화를 예고했다.
특히 올해는 목표기반 보상체계 도입, 평가 대상 확대, 현장점검 강화 등 기존 평가방식과 차별화된 정책이 다수 포함되면서 의료기관 운영에도 직접적인 영향을 미칠 전망이다.
더불어 환자경험평가는 등급제 도입과 대상 확대를 통해 국민 체감도를 높이는 방향으로 전환을 꾀한다.
적정성 평가, '성과 기반 보상체계'로 전환
올해 적정성 평가의 가장 큰 변화는 평가 결과와 보상을 직접 연결하는 구조 강화다.
기존에는 전년도 대비 개선 정도를 반영하는 방식이었다면 앞으로는 사전에 설정된 목표를 달성한 기관에 인센티브를 지급하는 방식으로 개편된다.
평가 주기와 보상 주기도 일치시키면서 평가 결과의 실효성을 높였다.
또 항생제 적정성 평가는 기존 상기도 감염 중심에서 하기도 감염까지 확대돼 의원급 의료기관까지 영향 범위가 넓어질 전망이다.
필수의료 영역에서는 뇌졸중 치료의 '골든타임'을 반영한 시간 기반 지표가 새롭게 도입된다. 병원 도착 후 120분 이내 혈전제거술 시행 여부, 24시간 내 최종 치료율 등 실제 치료 성과를 평가하는 구조다.
이와 함께 평가자료의 신뢰도를 확보하기 위해 요양병원 대상 현장점검이 도입·확대되고, 향후 대상 기관 확대도 검토되고 있다.
환자경험평가, '점수 → 등급' 전환 검토
환자경험평가도 구조 개편이 예고됐다. 현재는 영역별 점수를 공개하는 방식이지만, 앞으로는 이를 종합 등급 형태로 제공하는 방안이 검토되고 있다.
이는 국민이 점수만으로 병원 수준을 판단하기 어렵다는 지적과 병원들이 임의로 '순위'를 강조하는 문제를 보완하기 위한 조치다.
심평원 관계자는 "환자경험 점수는 대부분 상위 구간에 몰려 있어 비교가 쉽지 않다"며 "등급화를 통해 국민이 보다 직관적으로 이해할 수 있도록 하는 것이 목적"이라고 설명했다.
또한 환자경험평가는 향후 운영 방식에서도 변화가 예상된다.
현재 격년 단위로 시행되는 평가를 연간 또는 상시 모니터링 형태로 전환하는 방안이 논의되고 있다.
평가 대상 역시 상급종합병원 중심에서 종합병원을 넘어 병원급까지 단계적으로 확대하는 방안이 검토 중이다.
조사 방식은 전화조사에서 모바일 기반으로 이미 전환됐으며 향후에는 개인 식별정보(CI)를 활용한 조사 체계 도입으로 의료기관의 행정 부담을 줄이는 방향도 추진된다. 환자경험평가는 환자가 직접 참여하는 유일한 평가라는 점에서 향후 의료 질 평가 체계 내 비중이 더욱 커질 것으로 보인다.
한편 이번 개편은 단순 제도 개선을 넘어 의료평가의 구조 자체를 바꾸는 흐름으로 읽힌다.
적정성 평가가 성과 기반 보상체계로 기능을 확장하고, 환자경험평가가 환자 중심 지표로서 역할을 강화하는 가운데, 여기에 AI·디지털 기반 데이터 평가가 결합되면서 평가체계는 '성과-경험-데이터' 3축 구조로 재편되는 양상이다.
이 같은 변화는 이미 정책 실행 단계에서도 구체화되고 있다. 실제 심평원은 청구자료와 신고자료를 활용한 평가지표 자동 산출 시스템 구축과 함께, 평가정보를 통합 제공하는 플랫폼 확대를 추진하고 있다.
현재 적정성 평가는 36개 항목으로 운영되며, 가감지급과 의료질평가 지원금 등 주요 재정 보상체계와 연계돼 있다. 여기에 환자경험평가까지 결합되면서 평가의 영향력은 의료 질 관리 차원을 넘어 의료서비스 전반으로 확산되는 모습이다.
심평원 관계자는 "평가 결과가 공개되고 보상과 연계되는 구조에서는 의료기관이 이를 반영해 진료 과정과 운영 방식을 조정하게 된다"며 "평가가 결국 의료 현장의 변화를 유도하는 정책 장치로 작동하고 있다"고 말했다.
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