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ㄱ의원은 독감 예방접종을 위해 내원한 환자를 소화불량으로 둔갑시켜 진료비를 이중청구했다. ㄴ치과는 아예 오지도 않은 환자가 충치 치료를 한 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 등 요양급여비용을 청구했다.
모두 보건복지부와 건강보험심사평가원이 지난해 발간한 ‘요양급여 청구 부당사례 모음집’에 실린 내용이다. 정부가 이같은 국민건강보험 거짓·부당청구에 대한 관리 강화 계획을 밝혔다. 처분 강화와 제도 개선을 통해 건강보험의 누수 발생을 막겠다는 취지다.
복지부는 23일 요양급여비용(진료비) 거짓·부당청구에 대한 현지조사와 처분을 강화하고 자율시정제, 신고포상금제 등을 확대하겠다고 밝혔다. 거짓·부당청구는 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 진료비를 청구하는 행위다. 특히 거짓청구는 입원일수 부풀리기, 비급여 대상 진료 후 진료비 이중청구 등 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위로, 적발된 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지해 건강보험 재정 누수의 주요 원인으로 꼽힌다.
복지부는 국민건강보험법에 따라 실시하는 요양기관의 거짓·부당청구에 대한 현지조사를 강화키로 했다. 매달 실시해 온 정기조사에 더해 올해 하반기부터 조사 인력 등을 확대해 집중 기획조사도 시행한다. 복지부는 기획조사를 통해 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형들을 중점적으로 분석하겠다고 밝혔다. 아울러 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당청구감지시스템 구축도 추진한다.
…현지조사를 거부한 기관에 대해서는 업무정지 1년을 부과하고, 모니터링과 재조사를 할 계획이다. 현지조사를 통해 확인된 거짓·부당청구에 대해서는 현행 법령에 근거해 제재를 부과한다. 적발된 금액은 부당이득금으로 환수하며 이에 더해 최대 1년간 업무정지를 부과한다. 업무정지가 어려운 경우에는 과징금을 부과하고, 과징금은 부당금액의 5배까지 부과할 수 있다. 특히 거짓청구가 확인된 기관에 대해서는 고발 조치까지 추가하고, 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상인 병원에 대해서는 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위법사항을 공개한다.
복지부는 지난해 말 확대된 신고 포상금 제도에 대한 홍보도 강화해 사회적 감시망을 확대할 계획이라고도 밝혔다. 거짓·부당청구 기관에 대한 포상금 지급기준과 상한액은 일반인 5백만원, 내부종사자 등 20억원이었으나 개정된 제도에 따라 신고인 유형에 관계없이 최고 30억원까지 지급된다.
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