“의사에 맹목적 삭감 페널티 주던 관행 탈피"..."실시간 정보 제공으로 진료 자율성 및 환자 안전 보장”
[의약뉴스]
정부가 건강보험 재정 누수와 환자 안전 위협의 주범으로 지목되어 온 ‘의료쇼핑(의료 과다이용)’ 관행에 제동을 건다.
진료가 끝난 뒤 수개월 뒤에나 이뤄지던 기존의 ‘사후 심사’ 방식에서 벗어나, 환자가 진료실에 들어온 즉시 과거 타 의료기관 이용 내역을 확인해 중복 진료를 막는 ‘실시간 의료이용 관리 제도’를 도입, 내년 1월부터 전면 시행한다는 방침이다.
사실상 ‘행위 및 처치 목적의 DUR(의약품안전사용서비스)’로, 개원가를 비롯한 전 의료계의 진료 프로세스 및 청구 시스템에 대대적인 지각변동이 예상된다.
건강보험심사평가원 적정의료이용추진본부 안유미 총괄단장은 28일 건강보험심사평가원ㆍ국민건강보험공단 전문기자단과 대상 브리핑에서 이 제도의 구체적인 작동 원리와 향후 로드맵을 공개했다.
▲ 건강보험심사평가원 적정의료이용추진본부 안유미 총괄단장은 28일 건강보험심사평가원ㆍ국민건강보험공단 전문기자단과의 미니브리핑을 진행했다.
◆"사후심사의 맹점 극복, 정보 모르는 의사에게 페널티 주던 억울함 해소”
현재 심평원의 과다이용 관리는 진료 이후 청구와 심사 과정을 거쳐 2~3개월이 지난 시점에야 이상 징후를 파악할 수 있는 철저한 사후관리 방식이다.
이로 인해 환자에게 이미 안전상 위험이 발생한 이후에나 대응이 이루어지는 구조적 한계가 존재했다.
안유미 총괄단장은 “현재 진료비 심사를 통해 과다 의료이용을 관리하고 있지만, 의료진이 진료 시점에 환자가 타 기관을 이용한 진료정보를 확인하기 어려워 환자의 설명에 의존할 수밖에 없다”고 지적했다.
특히 하루에 여러 병원을 순회하는 과다이용 환자의 경우, 의사가 억울하게 삭감의 타깃이 되는 문제가 빈번했다는 설명이다.
안 단장은 “동일한 날 환자가 A기관과 B기관을 방문했을 때, B기관 입장에서는 환자가 A기관에 다녀왔다는 사실을 말하지 않으면 알 길이 없다”며 “의사한테 정보를 주지 않았는데 잘못했다고 삭감을 하는 것은 맞지 않다”고 강조했다.
내년 1월부터 실시간 요양급여내역 확인시스템이 가동되면 상황은 달라진다.
B기관의 의사는 진료 전 시스템을 통해 환자가 오전에 A기관에서 진료받은 사실을 실시간으로 확인할 수 있다.
안 단장은 “의사가 미리 확인을 하고, 만약 그 진료가 꼭 필요하다고 판단되면 소명을 하거나 다른 유사한 진료를 할 수 있도록 의사에게 선택권을 드리는 것”이라며 제도의 목적이 무조건적인 통제가 아님을 분명히 했다.
◆"미국 CMS도 도입 나선 글로벌 트렌드, 우리는 0.1초 만에 확인 가능”
실시간 의료이용 관리는 비단 우리나라만의 과제가 아니다. 미국 역시 과다 의료이용이 사회적 문제로 대두되며 이를 적극적으로 관리하기 위한 정책을 추진 중이라는 전언이다.
안 단장은 미연방 보건복지부 산하 공공의료보험 관리 기관인 CMS가 추진 중인 ‘WISeR Model(Wasteful and Inappropriate Service Reduction)’을 유사 사례로 소개했다.
이 모델은 과다 및 부적정 이용 가능성이 높은 무릎 골관절염 관절경, 미주신경 자극술 등 17개 항목에 대해 2026년부터 2031년까지 뉴저지 등 6개 주에서 시범 운영한다.
서비스를 제공하기 전에 사전 승인을 신청하고, 승인 여부에 따라 급여를 인정하는 방식이다.
안 단장은 “CMS는 72시간(3일) 내에 승인하는 것을 권고하고 있지만, 우리는 3일을 참을 수가 없고 1일도 못 참는다”며 “아마 하게 되면은 0.1초 만에 될 것”이라고 한국형 시스템의 신속성을 자신했다.
이어 “DUR이 약제에 대해 하는 것이라면, 확인 내역 시스템은 약제를 제외한 처치, 검사 등 나머지 행위가 대상이 될 것”이라고 전했다.
◆첫 타깃은 ‘신경차단술ㆍ물리치료’ 유력, 풍선효과 우려도
▲ 안유미 총괄단장.
심평원의 2023년 외래 이용 현황 분석에 따르면, 연간 150회 이상 외래를 이용하는 초과다이용자는 전체의 0.2%인 12만 명에 불과하지만 이들이 쓰는 진료비는 7323억 원(1.5%)에 달했다.
이들은 주로 한방시술, 신경차단술, 기본물리치료를 집중적으로 이용한 것으로 나타났다.
이에 따라 내년 1월 제도 시행 시 우선적으로 관리망에 오를 항목 역시 이러한 시술이 될 전망이다.
안 단장은 “내년 1월에는 진료비가 급증하고 있는 신경차단술, 한방시술, 물리치료 등 3개 항목 중에서 1~2개, 많게는 3개 정도를 검토 할 예정”이라며 “이후 요양기관에 제도가 안착된 후 점진적으로 심의위원회를 통해 확대할 것”이라고 밝혔다.
급여와 비급여를 혼합 이용하는 크로스 체킹에 대해서는 "비급여가 얼마나 과다하게 사용되고 있는지 파악하기 어려워 현재 시점에서는 검토하고 있지 않다"고 선을 그었다.
다만, 의료현장에서는 특정 행위의 횟수가 제한될 경우, 다른 대안 치료로 환자 수요가 몰리는 이른바 ‘풍선효과’에 대한 우려를 제기하고 있다.
안 단장 역시 “신경차단술이 통제되면 관절강내 주사 등 유사한 치료로 풍선효과가 일어날 것으로 보인다”며 “저희가 가장 고민하고 있는 부분"이라고 공감의 뜻을 밝혔다.
이에 "만성 통증 질환 관리에 있어 다른 항목이 어떻게 늘어나는지 복지부와 함께 지속적으로 검토할 예정”이라고 전했다.
◆“독단적 결정 없다” 객관성 담보 위한 16인 위원회 7월 출범
의료계 일각에서는 심평원이 일방적으로 급여 횟수를 제한하고 통제 항목을 양산할 것이라며 거부감을 보이고 있다.
그러나 심평원은 적정의료이용심의위원회를 통해 철저하게 절차적 투명성을 확보하겠다는 입장이다.
안 단장은 “가장 우려하는 부분이 심평원에서 독단적으로 기준을 만들지 않을까 하는 점인데, 결코 그렇지 않다”며 “위원회는 의약계, 학계, 소비자 단체, 정부 등 약 16인 체제로 객관성 있게 구성할 예정”이라고 강조했다.
관리 항목 역시 심평원 내부 분석뿐 아니라 홈페이지를 통해 일반 국민과 의료계의 의견을 폭넓게 수렴해 안건으로 상정한다는 방침이다.
안 단장은 “이 제도는 명확하게 존재하는 보건복지부의 급여 기준 횟수를 바탕으로 의학적 타당성을 확인하는 것”이라며 “급여 기준이 없는 항목이 과다 이용되는 경우 복지부와 협의해 기준을 새로 만든 후 시스템에 올릴 것”이라고 설명했다.
◆11~12월 시범운영 불참 시 삭감 폭탄 경고
실시간 의료이용 관리 제도의 성공 여부는 전국 3만 5000여 개 의원급 의료기관을 포함한 전체 요양기관과 청구 소프트웨어 개발업체들의 시스템 연동에 달려있다.
법적 근거인 국민건강보험법 제41조의6은 이미 작년 12월 신설, 타 기관 진료정보 연계 및 확인에 대한 요양기관의 의무 규정을 포함했다.
심평원의 로드맵은 상당히 타이트하다. 당장 7~8월에 위원회를 발족해 타깃 항목을 확정ㆍ공고하고, 8~9월에는 요양기관 및 IT 업체를 대상으로 대대적인 사전 설명회와 기술 지원을 실시한다는 계획이다.
가장 중요한 시기는 11월과 12월에 진행한는 ‘시범운영’ 기간이다.
안 단장은 시범운영 기간의 중요성을 거듭 역설하며, 미참여 시 내년 1월부터 발생할 수 있는 삭감 피해를 경고했다.
그는 “시범운영 기간에 참여하지 않으면 내년 1월 시행 시 ‘우리는 프로그램을 못 깔아서 못했다’는 불만이 나올 수 있는데, 1월 이후 시스템을 확인하지 않고 청구가 들어오면 삭감이 되게 되어 있다”고 못 박았다.
이어 “시범운영 기간에는 확인 시스템을 거치지 않고 청구하더라도 삭감이 아닌 안내 문자만 발송되지만, 1월부터는 현재 추나요법 사전 승인과 유사하게 삭감 조치가 취해진다”며 요양기관들의 적극적인 시스템 사전 세팅을 당부했다.
만약 횟수 기준을 초과해 시술한 뒤 소명 절차를 거친다 하더라도 구제받기 어려울 수 있다는 전언이다.
안 단장은 “급여 기준에서 횟수가 명확히 정해져 있다면 일단 삭감될 확률이 높으며, 정당한 사유를 소명하더라도 기준이 엄격한 경우 인정받기 어려울 수 있다”면서도 “그렇다고 행위 자체를 하지 말라는 뜻은 아니며, 유사한 다른 시술을 선택하는 등 의사의 폭넓은 진료 자율성을 보장하는 방향으로 운영할 것”이라고 강조했다.
아울러 “의료기관이 시스템에 원활히 적응할 수 있도록 가이드라인 배포, 테스트 환경 제공, 원격 지원 등 가능한 모든 기술적 지원을 아끼지 않겠다”고 전했다.
의약뉴스 강현구 기자
(cyvaster@newsmp.com)
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