보건복지부, 제도개선 추진계획 내놔... 부당이익 전액 환수·업무정지 최대 1년 등 처벌 강화
앞으로 거짓이나 부당하게 건강보험을 청구하는 요양기관에 대한 처벌이 강화된다. 부당이득금은 전액 환수되며 최대 1년의 업무정지 처분이 내려진다. 업무정지가 어려울 때에는 과징금으로 대체되는데, 부당금액의 최대 5배까지 부과된다. 예컨대 20억 원을 부당 청구했을 경우 최대 100억 원의 과징금이 추가돼 120억 원을 부담해야 한다.
보건복지부는 23일 건강보험 재정 누수를 막기 위해 이같은 내용을 담은 제도 개선 추진 계획을 밝혔다. 현지조사와 처분을 강화하는 한편, 자율시정과 신고포상금 제도 확대를 병행한다. 이로써 '정상 청구 문화' 정착을 유도하겠다는 것이다.
거짓·부당청구는 속임수나 부당한 방법으로 진료비(요양급여비용)를 청구하는 행위를 뜻하며, 건강보험 재정 건전성을 위협하는 주요 요인으로 지목돼 왔다.
이에 보건복지부는 요양기관 대상 현지조사를 대폭 강화한다. 현재 매월 평균 45곳을 대상으로 실시 중인 정기조사를 유지하면서 올해 하반기에는 조사 인력을 확대해 기획조사를 함께 실시할 방침이다.
특히 실제 하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸며 청구하는 '거짓청구'는 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하는 만큼 집중 점검 대상이 된다. 주요 적발 사례로는 입·내원일수 부풀리기, 비급여 진료 후 이중청구, 실제 시행하지 않은 치료나 약제비 청구 등이 꼽힌다.
보건복지부는 사전 분석을 통해 적발 가능성과 금액 규모가 큰 유형을 선별, 조사 실효성을 높이겠다는 계획이다. 부당청구 감지의 정확성을 높이기 위해 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당청구감지시스템 구축을 추진하기로 했다.
거짓청구가 확인된 기관은 행정처분 외에도 형사 고발 대상이 될 수 있다. 거짓청구 금액이 1500만 원 이상이거나 비율이 20% 이상인 경우에는 심의를 거쳐 기관 명단과 위법 사실이 공개된다. 현지조사를 거부할 경우에도 1년 업무정지와 함께 사후 모니터링 및 재조사가 실시된다.
단속 강화와 함께 자율 개선 유도책도 병행된다. 단순 실수로 인한 부당청구는 자율점검을 통해 환수 조치만 하고 행정처분은 면제한다. 이후 5년간 모니터링을 통해 재발 여부를 관리한다는 방침이다. 아울러 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 교육과 홍보 등 사전 예방 활동도 확대된다.
실제로 사전예방 활동은 일정 효과를 보였다. 보건복지부에 따르면 지난해 해당 사업에 참여한 기관 중 36.6%에서 청구 행태 개선이 확인됐다. 올해는 방사선 영상진단료와 비침습적 지혈 치료재료 등을 중심으로 사업을 이어간다.
신고 활성화를 위한 포상금 제도도 손질됐다. 지난해 12월 개정으로 신고 유형과 관계없이 최대 30억 원까지 지급할 수 있도록 상한이 올라갔다. 또한 홍보와 절차 개선을 통해 내부고발 등 사회적 감시를 확대하겠다는 계획이다.
권병기 건강보험정책국장은 "국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 불필요한 누수가 발생하지 않도록 하겠다"며 "실효적 조사와 처분을 통해 거짓·부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나갈 계획"이라고 말했다.
이어 권 국장은 "동시에 요양기관 스스로 개선할 수 있는 기회도 부여하고 건전한 청구문화에 기여한 모범적 요양기관에 대해서는 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안을 적극 추진하겠다"고 덧붙였다.
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