[실손24의 역설 1] 보험 청구 간소화 막는 보이지 않는 병목

보험 청구는 간소화라는데…실손24 멈춰 세운 EMR 장벽

병원 참여율 논란 뒤엔 의료 IT 공급망 문제

데이터 표준화·시스템 락인 ‘복합 병목’

[편집자 주]

보험금 청구 전산화 플랫폼 ‘실손24’는 보험 청구 간소화의 상징으로 주목받았지만, 시행 이후 의료기관 참여 확산이 예상보다 더디다. 표면적으로는 병원 참여율 문제처럼 보이지만, 실제로는 전자의무기록(EMR) 시스템 연동 여부가 핵심 병목으로 지목된다.

이번 기획은 실손24 확산을 가로막는 구조적 원인과 정부의 대응 한계를 짚는다. 첫 기사에서는 EMR 업체와 병원의 락인 구조, 낮은 경제적 유인 등을 분석했고, 두 번째 기사에서는 정부 압박에도 비용 분담·지원 체계가 미흡하다는 업계 시각을 담았다.

실손24 논란은 결국 보험 청구 간소화를 넘어 공익적 디지털 전환 비용을 누가 부담할 것인가의 문제로 이어지고 있다.

보험금 청구 전산화 플랫폼 ‘실손24’가 도입 이후 기대만큼 빠르게 확산하지 못하면서, 병원이 아닌 전자의무기록(EMR) 업체가 제도의 실질적 병목으로 떠오르고 있다.

소비자 입장에서는 병원 서류 발급 없이 간편하게 실손보험금을 청구할 수 있는 시스템이지만, 정작 의료기관이 사용하는 EMR 프로그램이 연동되지 않으면 참여 자체가 불가능한 구조이기 때문이다.

정부도 최근 실손24 활성화 지연 배경으로 의료기관 전산 인프라 문제를 지목했다.

의료기관이 실손24에 참여하려면 사용 중인 EMR 시스템이 연계돼야 하는데, 일부 EMR 업체가 개발이나 연동에 참여하지 않을 경우 병원 역시 자동 청구 시스템을 이용할 수 없다는 설명이다. 겉으로는 병원 참여율 문제처럼 보이지만, 실제로는 EMR 공급업체가 전산화 확산의 병목을 쥐고 있다는 의미다.

실손24 부진의 첫 번째 원인은 EMR 업체의 낮은 경제적 유인이다.

실손24 연동은 단순 기능 추가가 아니라 보험금 청구용 데이터 표준화, API 개발, 개인정보 암호화, 유지보수 체계 구축 등을 필요로 한다. 상당한 개발 비용과 인력이 투입되지만, EMR 업체가 직접 얻는 수익은 제한적이다.

환자는 청구 편의성을 얻고 보험사는 종이 서류 처리 비용을 절감하지만, EMR 업체에는 별도 수익 모델이 없다.

업계 관계자는 “정책상 필요한 기능이라는 점은 이해하지만, 중소 EMR 업체 입장에서는 당장 수익으로 연결되지 않는 개발을 우선순위에 두기 어렵다”고 말했다.

국내 EMR 시장 구조도 문제다. 의원급 시장에는 유비케어, 비트컴퓨터, 이지스헬스케어 등 주요 사업자 외에도 다수 중소 업체가 난립해 있다.

대형 사업자는 대응 여력이 있지만, 상당수 중소 업체는 신규 API 연동을 수행할 전담 개발 인력이 부족한 것으로 알려졌다.

두 번째 원인은 의료기관의 강한 EMR 락인(lock-in) 구조다.

병원은 한번 특정 EMR을 도입하면 쉽게 교체하기 어렵다.

EMR은 단순 차트 프로그램이 아니라 예약, 수납, 처방, 영상(PACS), 고객관리(CRM) 등 병원 운영 전반과 연결돼 있기 때문이다.

EMR 교체 시 환자 데이터 이전, 직원 재교육, 시스템 재구축 비용이 발생하고 전산 장애 시 진료 차질 우려도 크다.

결국 실손24 연동이 안 된다는 이유만으로 병원이 기존 EMR을 포기할 유인은 크지 않다.

보험사의 제한적 영향력도 문제다. 보험사들은 실손24 활성화에 우호적이지만 병원이나 EMR 업체에 시스템 연동을 강제할 권한은 없다.

오히려 실손24가 활성화될 경우 소액 청구 장벽이 낮아져 보험금 지급이 증가할 가능성도 있다.

현재는 청구되지 않고 사장되는 소액 진료비가 적지 않다는 분석이 많다. 자동 청구가 확산되면 1만~3만원대 통원비, 약제비 청구까지 활성화될 수 있어 지급액 증가 요인이 될 수 있다.

의료소비자의 약한 압박력도 확산 속도를 늦춘다. 소비자가 가장 큰 수혜자지만 병원 앱, 보험사 앱 사진 청구, 종이 서류 제출 등 대체 수단이 존재해 실손24 미연동만으로 병원을 바꾸는 경우는 많지 않다.

의료 데이터 표준화 미흡도 구조적 문제다. 같은 진료비 세부내역서라도 병원마다 코드 체계와 비급여 항목 분류 방식이 다르다. 보험 청구 시스템 입장에서는 동일 데이터를 표준 형태로 수집하기 어렵다. 미국이 HL7 기반 의료정보 표준 체계를 확산시킨 것과 대비된다는 평가다.

보험업계 관계자는 “실손24는 보험 서비스 혁신처럼 보이지만 실제 병목은 의료 소프트웨어 공급망에 있다”며 “보험 청구 간소화를 위해서는 보험업계보다 의료 IT 생태계 개편이 선행돼야 한다”고 말했다.

결국 실손24 부진은 단순 참여율 문제가 아니다. 보험 청구 간소화 정책이 국내 의료 IT 산업 구조와 정면 충돌한 결과라는 분석이 힘을 얻고 있다.

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