현지조사 확대·최대 5배 과징금 부과
자율시정·신고포상 병행…“재정 누수 차단”
보건복지부는 국민건강보험재정 보호와 올바른 청구문화 정착을 위해 현지조사 강화 등 제도 개선을 추진한다고 23일 밝혔다(사진출처: 게티이미지).
보건복지부가 건강보험 재정 누수 방지를 위해 요양기관의 거짓·부당청구에 대한 조사와 처분을 대폭 강화한다. 단속과 함께 자율시정과 사전예방 체계를 병행해 청구 문화 전반을 개선하겠다는 방침이다.
보건복지부는 국민건강보험 재정 보호와 올바른 청구 문화 정착을 위해 현지조사 강화, 자율시정제 및 신고포상금제 확대 등 제도 개선을 추진한다고 23일 밝혔다.
복지부는 우선 국민건강보험법에 따라 실시하는 요양기관 현지조사를 강화한다. 현재 매월 진행 중인 정기조사를 유지하고 올해 하반기에는 조사 인력을 확대해 거짓·부당청구에 대한 기획조사를 집중적으로 실시할 계획이다.
특히 실제로 시행하지 않은 진료를 한 것처럼 청구하는 ‘거짓청구’를 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하는 주요 재정 누수 요인으로 꼽았다. 주요 적발 사례로는 ▲입원일수 또는 내원일수 부풀리기 ▲비급여 진료 후 비용 이중청구 ▲실제 실시하지 않은 치료·투약에 대한 비용 청구 등을 제시했다.
복지부는 조사 실효성을 높이기 위해 고위험 유형을 선별하는 기획조사를 강화하는 한편, 건강보험심사평가원에 인공지능(AI) 기반 부당청구 감지 시스템 구축도 추진할 계획이다.
적발된 거짓·부당청구에 대해서는 강력한 제재가 적용된다. 부당이득금 환수는 물론 최대 1년의 업무정지 처분이 내려지며, 업무정지 대신 과징금을 부과할 경우 부당금액의 최대 5배까지 부과할 수 있다.
예를 들어 부당청구 금액이 20억원일 경우 최대 100억원의 과징금이 부과돼 총 120억원이 징수될 수 있다.
또한 거짓청구 금액이 1,500만원 이상이거나 비율이 20% 이상인 기관은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 위반 사실이 공개되며, 조사 거부 기관에 대해서는 업무정지 1년과 함께 사후 모니터링 및 재조사가 실시된다.
복지부는 단속 강화와 함께 요양기관의 자율 개선을 유도하는 제도도 병행한다.
단순 착오로 인한 부당청구의 경우 자율점검을 통해 환수는 하되 행정처분을 면제해 자진 신고를 유도하고, 점검 이후 5년간 모니터링을 통해 재발을 방지할 계획이다.
또한 진료 단계에서부터 올바른 청구가 이뤄지도록 교육·홍보 등 사전예방 활동도 확대한다. 해당 사업은 2025년 도입 이후 대상기관의 36.6%에서 청구 행태 개선 효과가 확인됐으며, 올해는 방사선 일반영상 진단료와 비침습적 지혈용 치료재료 등을 중심으로 확대 시행된다.
이와 함께 신고포상제 활성화를 통해 거짓·부당청구에 대한 사회적 감시망도 강화할 방침이다.
권병기 건강보험정책국장은 “국민의 보험료로 운영되는 건강보험 재정의 누수를 막기 위해 실효적인 조사와 처분을 강화하겠다”며 “동시에 요양기관이 자율적으로 개선할 수 있는 환경을 조성하고, 모범 기관에는 인센티브를 제공하는 방안도 추진하겠다”고 밝혔다.
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