[명의] 박정열 아산병원 산부인과 교수 ① 자궁내막암, 병기 넘어 분자...

면역항암제 치료제 보험 적용 범위 한계

분자 아형 검사 통해 최적 치료법 결정

희귀암 수술 시 환자 삶의 질 고려 필수

자궁경부 세포 이상 소견 시 정밀 검사

부인암 치료는 면역항암제와 정밀의료 도입으로 생존율을 크게 높였다. 그러나 건강보험 급여 등 국내 제도가 이를 쫓아가지 못해 환자의 경제적 부담이 크다. 비용 탓에 최적의 치료를 포기하지 않도록 신약과 맞춤형 치료법에 대한 신속한 제도 현실화가 시급하다. /서울아산병원

의학의 진보는 암을 바라보는 시각을 완전히 바꿔놓았다. 과거에는 ‘어느 부위에 생겼느냐(병기)’가 치료의 유일한 기준이었다면, 이제는 ‘어떤 성질을 가진 암이냐(분자적 특성)’를 따지는 정밀의료의 시대다. 암세포의 유전자 지도에 따라 맞춤형 무기를 골라 쓰는 전략이다. 특히 자궁내막암 분야에서는 면역항암제라는 강력한 우군이 등장하며 생존율의 비약적 상승을 이끌어냈다.

한데 현장의 온도는 차갑다. 세계적인 의학 교과서가 최우선으로 권고하는 치료법이라 해도, 국내 건강보험의 울타리 안으로 들어오지 못하면 환자들에게는 그림의 떡에 불과하기 때문이다.

똑같은 암을 앓아도 경제적 여력에 따라 생존의 기회가 갈리는 치료의 양극화가 심화되고 있다. 박정열 서울아산병원 산부인과 교수를 만나 부인암 임상 현장의 진보와 그 뒤에 가려진 제도적 한계에 대해 들었다.

ㅡ 생존율을 높이는 치료법이 이미 교과서적으로 권고되고 있음에도 불구하고 자궁내막암 환자들이 비용 문제로 인해 투약을 주저하는 현실이다. 실제 임상 현장에서 제도적 한계로 인해 발생하는 문제점은 무엇인가.

"진행성 및 재발성 자궁내막암에서 면역항암제 병용요법은 기존 치료에 비하여 유의한 생존율 향상을 가져왔다. 진행성 및 재발성 자궁내막암의 처음 치료부터 면역항암제 병용요법을 시행하는 것이 강력하게 추천된다. 특히 면역항암제 병용요법은 dMMR 자궁내막암에서 효과가 월등할 뿐만 아니라, pMMR 자궁내막암에서도 상당한 효과를 보이고 있다.

따라서 dMMR 자궁내막암과 pMMR 자궁내막암을 포함한 모든 자궁내막암에서 면역항암제 병용요법이 시행되어야 하는 좋은 치료이다. 실제로 모든 자궁내막암에서 적용가능한 치료이다.

하지만 아직 국내에서는 진행성 및 재발성 자궁내막암에서 처음 치료로 면역항암제 병용요법이 dMMR 자궁내막암에서만 보험적용이 되고 pMMR 자궁내막암에서는 보험적용이 되고 있지 않아서 환자분들의 부담이 크다. 그래서 ‘좋은 치료’임에도 불구하고 실제로 적용 가능한 치료 사이에 간극이 발생하고 있다."

의학 용어 설명: 자궁내막암은 자궁 안쪽 벽에 생기는 암인데 최근 '면역항암제'라는 새로운 약을 기존 치료법과 함께 썼더니 환자들이 훨씬 더 오래 건강하게 살 수 있다는 사실이 밝혀졌습니다. 우리 몸의 면역 체계를 깨워 암세포를 공격하게 만드는 이 치료법은, 암세포의 특정 유전자 특징(dMMR, pMMR)과 상관없이 거의 모든 환자에게 뛰어난 효과를 보이고 있습니다. 따라서 처음 병을 발견했을 때부터 이 새로운 연합 치료를 받는 것이 암을 이겨내는 가장 강력하고 효과적인 방법으로 추천되고 있습니다.

진행성 자궁내막암에서 면역항암제 병용요법은 생존율을 높이는 표준 치료이나, 국내에선 dMMR 환자에게만 급여가 적용된다. pMMR 환자는 우수한 효과에도 불구하고 높은 비용을 전액 부담해야 하는 실정이다. 이 같은 제도적 한계로 인해 의료 현장에서는 최적의 치료법과 실제 투약 사이에 심각한 괴리가 발생하고 있다. /여성경제신문, 구글 제미나이 캔바스 제작 인포그래픽

ㅡ 자궁내막암 치료의 기준이 기존의 병기 중심에서 환자 고유의 암 성질을 파악하는 '분자' 중심으로 변화하고 있다. 분자적 특성에 따른 4가지 아형 분류와 그 임상적 중요성은 어떠한가.

"자궁내막암은 분자적 특성에 따라서 크게 4가지 분자적 아형으로 분류하고 있다. 이를 자궁내막암의 분자적 분류 (molecular classification) 라고 부르며 현재 전 세계적으로 받아들여지고 있다. POLE 변이형 (POLE-mutated), MMR 결손형 (MMR-deficient), p53 비정상형 (p53-abnormal), 그리고 특별한 분자적 이상이 없는 형 (No Specific Molecular Profile, NSMP)의 4가지 아형의 자궁내막암으로 분류된다.

각 아형의 자궁내막암의 예후는 매우 다르다. 즉 분자적 분류가 예후를 정확히 예측한다. POLE 변이형은 예후가 매우 좋으며 p53 비정상형은 예후가 가장 나쁘다. 그리고 MMR 결손형과 특별한 분자적 이상이 없는 형은 중간 정도의 예후를 보인다. 따라서, POLE 변이형의 경우에는 수술 후 보조치료의 강도를 낮추는 것이 가능하다는 견해가 지배적이고 p53 비정상형은 수술 후 보조치료의 강도를 높여서 적극적으로 치료해야 한다는 견해가 지배적이다.

자궁내막암은 분자적 특성에 따라 POLE 변이형, MMR 결손형, p53 비정상형, NSMP 등 4가지 아형으로 분류된다. POLE형은 예후가 가장 좋아 치료 강도를 낮출 수 있는 반면, p53 비정상형은 예후가 나빠 적극적 치료가 필수적이다. 이처럼 분자 분류는 환자의 예후를 정확히 예측하고 최적의 맞춤형 치료 전략을 수립하는 핵심 지표다. /여성경제신문, 구글 제미나이 캔바스 제작 인포그래픽

이외에도 PDL1 발현 여부, BRCA 유전자, HER2 유전자 등의 변이 여부도 치료 결정에 영향을 준다. 또한, 현재 개발이 활발하게 진행되고 있는 항체약물접합체 (Antibody-Drug Conjugate, ADC) 의 경우에도 치료 표적이 되는 분자 표지자의 발현 유무가 치료 결정에 많은 영향을 줄 것으로 예상되어 더욱 많은 분자표지자 검사가 자궁내막암의 치료 결정에 영향을 줄 것으로 예상된다.

따라서 현재 자궁내막암에 대하여 병기를 정확하게 설정하고 최적의 치료를 받고 정확한 예후 예측을 하기 위해서는 분자적 분류를 위한 분자표지자 검사를 필수로 시행할 것을 추천하고 있고 그 외에도 치료 결정에 영향을 줄 수 있는 여러 분자표지자 검사를 함께 시행할 것을 추천하고 있다."

의학 용어 설명: 최근 자궁내막암 치료는 환자마다 다른 암세포의 ‘유전자 명찰’을 확인해 맞춤형으로 대응하는 시대로 접어들었습니다. 자궁내막암은 유전자 특징에 따라 예후가 아주 좋은 ‘POLE형’부터 치료가 까다로운 ‘p53형’까지 크게 네 가지 유형으로 나뉘는데, 이를 통해 독한 항암 치료를 줄일지 혹은 더 강력하게 치료할지를 정확하게 결정할 수 있게 된 것입니다. 여기에 더해 암세포만 골라 공격하는 최신 무기인 ‘항체약물접합체(ADC)’ 같은 신약들도 특정 유전자 신호가 있는 환자에게 더 뛰어난 효과를 보이고 있어 앞으로는 유전자 검사가 자궁내막암 정복의 가장 중요한 열쇠가 될 전망입니다.

ㅡ 외음부 파제트병과 같은 희귀암 수술의 경우, 질환의 완전절제와 수술 후 환자의 삶의 질 사이에서 어떠한 의학적 고려사항이 존재하는가.

"외음부 파제트 병의 경우 완전절제를 시행하는 것이 매우 중요하다. 하지만 병변의 크기가 큰 경우에는 주변의 요도와 항문을 침범하는 경우가 꽤 많기 때문에 수술적 치료를 시행하는 경우 요도와 항문을 함께 절제해야 하는 경우가 있다. 이런 경우 요루 조성술과 장루 소성술을 함께 시행하여야 해서 수술의 범위도 넓어지고 수술 후 합병증이 높아지는 경우가 많다.

따라서 병변의 크기 수술 후 합병증 발생률과 완전절제 가능성에 영향을 크게 미치게된다. 완전절제가 중요한 상황이지만 환자분들이 요도나 항문 절제술을 함께 시행받아야 하는 경우에는 요루 조성술과 장루 조성술에 대한 입장이 중요하기 때문에 이를 고려하여 수술범위를 결정하게 된다.

희귀 부인암의 경우에는 치료방법을 정확하게 가이드할 수 있는 대규모 임상연구를 시행하기 어렵기 때문에 작은 규모의 연구라도 잘 디자인되고 수행된 연구 결과들이 중요하다."

박정열 서울아산병원 산부인과 교수 /서울아산병원

ㅡ 특정 부인암 중에는 재발까지 오랜 시간이 소요되는 질환들이 있다. 이 경우 완치 판정 및 추적 관찰 기간은 어떻게 설정하는 것이 적합한가.

"대부분의 경우 암치료 후 완전관해가 오고 5년 이상의 기간이 지나면 추적 관찰은 충분히 하고 판단하게 된다. 하지만 외음부 파제트 병처럼 천천히 진행하고 오랜 기간이 지난 후에도 재발이 일어날 수 있는 경우에는 좀 더 긴 기간동안 경과 관찰하는 것이 도움이 될 수 있다. 이는 모든 환자분들에서 적용해야 하는 것은 아니고 재발의 위험이 높다고 판단되는 경우에 국한하는 것이 맞다고 본다."

ㅡ 검진 단계에서 환자들이 갖는 오해도 존재한다. 자궁경부 세포검사에서 비정형 선상피세포 이상 소견이 나올 경우 정확한 대처 방안과 후속 절차는 무엇인가.

"자궁경부 세포검사의 이상 소견은 크게 비정형 편평상피세포와 비정형 선상피세포로 나눌 수 있다. 비정형 선상피세포는 비정형 편평상피세포에 비하여 드물게 나온다. 비정형 편평상피세포의 경우에는 자궁경부조직검사만 시행하는 것이 일반적인 것에 비하여 비정형 선상피세포 이상의 경우에는 자궁경부뿐만 아니라 자궁내막과 나팔관까지 이상이 있는지 확인을 해야하는 상황이다.

따라서 대부분의 경우 초음파 검사와 자궁경부조직검사, 자궁경관 조직검사, 자궁내막조직검사를 시행하게 된다. 이러한 검사들을 면밀히 시행해 보면 약 31%의 환자분들에서 질병이 진단된다. 이들 중 대부분은 암전단계 병변들로 나타났고 그 중 자궁경부암과 자궁내막암을 포함한 악성 종양은 약 19%에서 발견되었다.

따라서 비정형 선상피세포가 나왔다 하더라도 바로 질병이 진단된 것은 아니므로 미리 걱정할 필요는 없고, 질병이 있다하더라고 대부분 완치 가능한 암전단계 병변들이므로 정해진 검사를 잘 수행하는 것이 중요하겠다."

의학 용어 설명: 자궁경부 검사에서 드물게 발견되는 비정형 선상피세포는 자궁 전체와 나팔관까지 꼼꼼하게 검사해 보라는 신호입니다. 추가 검사를 해보면 실제 병이 발견되는 경우는 10명 중 3명 정도에 불과하고 그마저도 대부분 초기에 쉽게 치료할 수 있는 암 전 단계로 확인됩니다. 따라서 이 소견이 나왔다고 해서 당장 큰 병에 걸린 것은 아니니 지레 겁먹거나 걱정하지 말고, 의사의 안내에 따라

필요한 정밀 검사를 차분히 끝까지 받는 것

이 가장 중요합니다.

☞항체약물접합체(ADC)=암세포를 정밀 타격하는 유도미사일 같은 치료제다. 암세포 표면의 특정 단백질(항원)에 결합하는 항체와 강력한 살상력을 가진 약물을 결합해 암세포만 선택적으로 공격한다. 정상 세포 손상을 줄이면서 치료 효과를 극대화할 수 있어 차세대 항암제로 주목받고 있다.

여성경제신문 김현우 기자