포말리스트 2차 급여 기대감…'PFS 20개월'이 증명한 가치

[인터뷰] 세브란스병원 혈액내과 김진석 교수

OPTIMISMM 연구서 PFS 개선 일관성 확인

"급여 확대 시 치료 지속성 개선 기대"

다발골수종 치료 전략이 '고령 환자의 삶의 질'과 '장기 치료 지속 가능성'이라는 두 축을 중심으로 재편되고 있다. 특히 2차 치료에서 포말리스트(성분명 포말리도마이드) 기반 요법의 역할이 재조명되며 급여 확대 필요성도 함께 제기된다.

청년의사는 세브란스병원 혈액내과 김진석 교수를 만나 고령 환자 치료 전략, 2차 치료 선택 기준, 포말리스트의 임상적 가치와 향후 다발골수종의 치료 패러다임 변화에 대해 들었다.

세브란스병원 혈액내과 김진석 교수

-다발골수종 환자가 1만명을 넘어섰다고 하는데, 임상에서 체감하는 환자 연령대 변화와 장기 치료 시 어려운 점은 무엇인가.

평균 진단 연령이 70세에 가까울 만큼 고령 환자가 절반 이상이다. 이들은 다발골수종만 있는 것이 아니라 고혈압, 당뇨 등 여러 동반질환을 함께 갖고 있어 진료가 쉽지 않다. 과거에는 80세가 넘으면 치료를 적극적으로 하지 않는 경우가 많았지만, 최근에는 80대 환자도 치료를 원한다. 겉으로는 건강해 보여도 실제로는 다양한 문제를 안고 있는 경우가 많다.

고령 환자는 무조건 치료 강도를 높이는 것이 아니라 노쇠(frailty)를 평가하고 환자가 일상생활을 유지할 수 있는 치료를 선택하는 것이 중요하다. 암이 있어도 스스로 생활이 가능한 상태를 유지하는 것이 목표인데, 치료 독성이 너무 강해 치료 기간 내내 고생만 한다면 의미가 반감된다. 특히 고령 환자에서는 이 균형이 매우 중요하다.

-1차 치료 실패 후 2차 치료 전략을 세우는 기준은 무엇인가.

환자마다 상황이 달라 일률적으로 말하기는 어렵지만 기본적으로는 기존에 사용하지 않았던 약제를 중심으로 선택한다. 대부분 1차 치료는 레날리도마이드 기반으로 시작해 질환이 진행될 때까지 유지한다. 이후 재발 시 2차 치료 전략을 결정하게 된다.

최근 보험 급여가 개선되면서 2차 치료 옵션이 많이 늘었다. 포말리도마이드도 기존에는 3차에서만 급여가 가능했지만, 향후 2차로 확대될 가능성이 있다. 선택지가 늘어나는 것은 환자 상태와 부작용을 고려해 더 적절한 치료를 선택할 수 있다는 점에서 의미가 크다.

-포말리도마이드의 2차 치료 임상 데이터는 어떻게 평가하나.

2차 치료에서의 임상 데이터는 매우 긍정적이다. 일반적으로 2차 또는 3차 치료에서 무진행 생존기간(PFS)은 10~12개월 수준인데, 포말리도마이드·보르테조밉·덱사메타손 병용요법(PVd) 요법을 2차로 분석했을 때 약 20개월 수준으로 나타났다.

특히 중요한 것은 레날리도마이드 불응 환자에서의 데이터다. 실제 임상에서 가장 흔한 상황이 1차에서 레날리도마이드를 사용하다가 효과가 떨어져 2차 치료로 넘어가는 경우인데, 이때 PVd 요법은 약 9.53개월의 PFS를 보인다. 반면 기존 치료는 7~8개월 수준에 그치고, 이후에도 지속적으로 주사 치료를 받아야 한다.

효과뿐 아니라 치료 편의성 측면에서도 PVd 요법은 경쟁력이 있는 옵션이다.

-포말리스트는 10년 이상 사용된 약제다. 안전성은?

포말리스트는 레날리도마이드와 같은 IMiD(면역조절제) 계열로 혈전증, 혈구 감소, 피부 발진 등의 이상반응이 있을 수 있다. 하지만 전반적으로 관리 가능한 수준이며 다른 다발골수종 치료제 대비 사용이 크게 어렵지 않다.

다만 지금까지 3차 이후에 주로 사용돼 왔기 때문에 임상의들의 인식이 제한적인 측면이 있다. 어떤 약제도 3차 이후에 쓰면 PFS가 길게 나오기 어렵다. 만약 2차에서 20개월 수준의 데이터를 직접 경험하게 된다면 인식은 크게 달라질 것으로 본다.

-기억에 남는 환자 사례가 있다면.

포말리스트를 장기간 유지하는 환자들이 적지 않다. 실제로 80개월까지 유지한 환자도 있다. 이 환자는 신약 임상시험에 참여했다가 무작위 배정으로 PVd 요법군에 포함됐고, 초기에는 실망이 컸다.

하지만 결과적으로 80개월 동안 안정적으로 치료를 유지했다. 신약군이었다면 더 복잡한 검사와 치료 과정을 겪었을 수도 있다. 오히려 환자에게는 좋은 결과가 된 사례다.

신약들이 계속 나오고 있지만 포말리스트는 여전히 역할이 있는 약이다. 특히 치료 비용 측면도 중요하다. 고가 신약은 급여 적용까지 시간이 걸리는데, PVd 요법이 2차에서 급여된다면 환자들에게 실질적인 혜택을 줄 수 있다.

-경구제인 포말리스트가 기존 주사제 약물 대비 갖는 장점은 무엇인가.

주사제는 병원 방문이 필수다. 대형병원의 경우 당일 투약이 어려워 하루 종일 대기하는 경우도 많고, 지방 환자는 방문 자체가 큰 부담이다.

현재 중증 환자가 대형병원에 집중되면서 주사실 과부하도 심각하다. 이런 상황에서 경구제만으로 치료를 유지하면 환자의 시간적·신체적 부담이 크게 줄어든다. 포말리스트는 경구제이기 때문에 장기간 치료 유지가 가능하다는 점이 큰 장점이다.

-3차 급여 환경 때문에 2차에서 사용하지 못한 경험도 있나.

그런 경우가 있다. 하지만 비급여로 사용하기에는 환자 부담이 너무 크다. 몇 달이 아니라 장기간 치료가 필요한 질환이기 때문이다.

더 큰 문제는 효과가 좋은 경우다. 약이 잘 들으면 계속 써야 하는데, 비용을 감당할 수 있는 환자는 많지 않다. 다발골수종은 완치가 어려운 질환이기 때문에 치료가 길어질수록 경제적 부담도 누적된다. 결국 급여가 되지 않는 약제는 임상적으로 좋아도 적극적으로 권하기 어렵다.

-포말리스트가 2차 급여로 전환되면 임상 현장에서 어떤 변화가 예상되나.

현재 2차 치료에는 PVd, DVd, KD 등 다양한 옵션이 있지만, 고령 환자에서 안전성과 편의성을 동시에 만족시키는 치료는 많지 않다.

주사 치료는 병원 방문 부담이 크고, 일부 약제는 구토나 신장 독성으로 용량 유지가 어렵다. 이런 상황에서 PVd 요법은 효과 대비 이상반응이 비교적 안정적이고, 경구 기반 치료로 이어갈 수 있다는 장점이 있다.

환자 입장에서는 병원 방문 횟수를 줄일 수 있다는 점에서 치료 지속성이 높아질 것으로 기대된다.

-최근 다발골수종은 다양한 신약이 등장하고 있다. 신약과의 병용 전략에서 포말리스트의 역할은 어떻게 보나.

현재 테클리스타맙과 같은 이중항체와의 병용 연구가 진행 중이다. IMiD 계열 약제는 T세포와 NK세포를 활성화시키기 때문에 이중항체나 항체약물접합체(ADC)와의 시너지 가능성이 크다.

앞으로는 1차에서 레날리도마이드, 2차에서 신약과 포말리스트를 병용하는 전략이 확대될 가능성이 있다. 이런 조합이 자리 잡으면 치료 성적은 더욱 개선될 것으로 기대한다.

-환자들에게 전하고 싶은 메시지는 무엇인가.

다발골수종은 10년 이상 함께 가야 하는 긴 여정이다. 담당 의사는 현재 상황뿐 아니라 이후 치료까지 고려해 전략을 세운다. 진료 시간 외에도 환자 데이터를 검토하고 최적의 치료를 고민한다.

최근에는 환우 커뮤니티나 인공지능(AI)을 통해 정보를 쉽게 얻을 수 있지만, 단편적인 정보로 치료를 요구하는 경우도 많다. 이는 오히려 치료 판단을 어렵게 만들 수 있다. 전문가를 믿고 맡기는 것이 중요하다.

또 병원 이동도 신중해야 한다. 급여 체계 내에서는 지역 병원과 상급병원 간 치료 수준 차이가 크지 않다. 대한혈액학회에서도 치료 표준화를 지속적으로 추진하고 있다.

임상시험 역시 무조건적인 해답도, 무조건 피해야 할 것도 아니다. 담당 의사의 판단에 따라 선택하는 것이 중요하다. 의료진이 보이지 않는 곳에서 환자를 위해 많은 노력을 하고 있다는 점을 이해해 주길 바란다.